Metódy konečnej kontroly krvácania. Hemostáza v chirurgii

Stránky vydavateľstva Media Sphere
obsahuje materiály určené výlučne pre zdravotníckych pracovníkov.
Uzatvorením tejto správy potvrdzujete, že ste certifikovaný
lekár alebo študent zdravotníckej vzdelávacej inštitúcie.

koronavírus

Profesionálna diskusná miestnosť pre anestéziológov-resuscitátorov v Moskve poskytuje prístup k živej a neustále aktualizovanej knižnici materiálov týkajúcich sa COVID-19. Knižnica je denne aktualizovaná úsilím medzinárodného spoločenstva lekárov, ktorí teraz pracujú v epidemických zónach, a zahŕňa pracovné materiály na podporu pacientov a organizovanie práce nemocníc..

Materiály vyberajú lekári a prekladajú ich dobrovoľní prekladatelia:

Moderné metódy endoskopickej hemostázy pri liečbe gastroduodenálneho ulcerózneho krvácania

Problém liečby gastroduodenálneho krvácania má vo vývoji viac ako 120 rokov. Vo Výskumnom ústave pohotovosti N. V. Sklifosovského pre urgentnú medicínu stál veľký chirurg S. S.udin pri vzniku dlhoročných skúseností s liečením pacientov s ulceróznym gastroduodenálnym krvácaním. V období chirurgickej činnosti vo Vedeckom výskumnom ústavu urgentnej medicíny v rokoch 1928 až 1953 získal skúsenosti s liečením 1799 pacientov s krvácajúcimi vredmi, z ktorých bolo operovaných 904 pacientov..

Sergei Sergeevich vo svojej práci „Štúdie žalúdočnej chirurgie“ poznamenal, že „na prelome XIX-XX storočia sa chirurgia žalúdka začala vyvíjať veľmi intenzívne“. Pokiaľ ide o problém diagnostiky peptických vredových ochorení, potom, ako poznamenal S. S. Yudin, „Nemáme pozitívnu podporu pre pozitívnu diagnostiku vredov, okrem histórie.“ A iba zavedenie vláknovej optiky do klinickej praxe otvorilo široké možnosti na diagnostiku zdrojov gastroduodenálneho krvácania. Od tohto obdobia je operácia komplikovaného peptického vredu vyzbrojená silným pomocníkom pri diagnostike aj pri zastavení krvácania..

Ako vyplýva z údajov z literatúry, v spektre príčin gastroduodenálneho krvácania predstavuje peptická vredová choroba 40 až 62% prípadov, úmrtnosť na gastroduodenálne krvácanie vredovej etiológie zostáva vysoká a pohybuje sa od 8 do 30% prípadov, s najvyššou úmrtnosťou (od 14 do 60) %) pripadá na starších a senilných pacientov a na pacientov, ktorí utrpeli masívnu stratu krvi v prehospitálnom štádiu.

V probléme liečby peptického vredu komplikovaného krvácaním sú v popredí problémy endoskopickej hemostázy, ktorej potreba sa odhalila už počas primárnej diagnostickej ezofagastastroduodenskopie. Napriek množstvu neustále sa zdokonaľujúcich metód hemostázy zostáva tento problém nedostatočne vyriešený a vyžaduje upresnenie, pokiaľ ide o objasnenie indícií na použitie určitých metód na rôzne zdroje krvácania a určenie ďalších taktík liečby (pohotovostná chirurgia alebo pokračovanie endoskopickej liečby)..

Z rôznych metód endoskopickej hemostázy

• fyzikálne metódy (diateroikoagulácia, elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia, koagulácia plazmy argónu, kryokoagulácia, rádioterapia),
• infiltrácia (injekcie alkoholu, adrenalínu alebo ich zmesí v rôznych pomeroch),
• mechanické orezávanie ciev, aplikácia adhéznych kompozícií,
• metódy zavlažovania zdrojov krvácania rôznymi roztokmi, menej účinné a zriedkavo používané.

Elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia a termokoagulácia zabezpečujú tvorbu vaskulárnej trombózy v dôsledku koagulácie proteínov pri vysokej teplote. Účinnosť týchto metód je 68 - 96% a opakujúce sa krvácanie sa vyskytuje u 6 - 31,3% pacientov. Tieto metódy však majú veľmi dôležitú nevýhodu: vysokú pravdepodobnosť perforácie dutého orgánu v dôsledku nekrózy tepelného tkaniva. Výskyt tejto komplikácie sa pohybuje od 5 do 10%.

Kryoexpozícia sa vykonáva zavlažovaním zdroja krvácania tekutinami, ktoré majú vlastnosť endotermického odparovania (chlóretyl, éter, freón). Z dôvodu nízkej účinnosti sa táto metóda v súčasnosti nepoužíva samostatne a je skôr historicky zaujímavá. Príležitostne sa používa ako súčasť kombinovanej hemostázy na vysušenie povrchu vredu pred aplikáciou lepidla..

Z fyzikálnych metód je v súčasnosti najobľúbenejšia metóda zrážania plazmy argónu (APC), založená na bezkontaktnom účinku vysokofrekvenčného prúdu na biologické tkanivá pomocou ionizovanej argónovo-argónovej plazmy. Výsledkom je koagulácia biologických tkanív. Výhodou metódy je bezkontaktný účinok, ktorý vylučuje zváranie tkanív na elektródu a rozvoj hlbokej nekrózy steny orgánov. Podľa niektorých autorov je účinnosť tejto metódy veľmi vysoká a dosahuje 95 - 98,8%. podľa iných je táto metóda hemostázy spojená s rizikom opakovaného krvácania u 12 - 25% pacientov. Opisujú sa prípady napínania stien orgánu počas dodávky argónu a výskyt emfyzému v bode kontaktu sondy s tkanivom. Kvôli monopolárnosti prúdu v APC je kontraindikáciou použitia tejto metódy prítomnosť implantovaného stimulátora srdcovej frekvencie..

Niektorí autori odporúčajú metódu termokoagulácie, pričom upozorňujú na jej vysokú účinnosť. Podľa údajov autorov teda v prípade krvácania z prúdenia bola účinnosť metódy 92,2%, z čoho bola potrebná jediná koagulácia v 71% prípadov a opakovaný pokus o 29%. Pri parenchymálnom krvácaní bola jeho účinnosť 100%. Navyše u 95% pacientov sa stabilná hemostáza dosiahla pomocou jedinej koagulácie.

V posledných rokoch sa do klinickej praxe zaviedla metóda rádioterapie, ktorá sa odvoláva na bezkontaktné a založené na tropisme rádiových vĺn na tekuté médiá a na ich vlastnostiach, prenášané pozdĺž elektródy, na vytvorenie poľa s hĺbkou 200 μm okolo pracovnej časti elektródy, ktorá „odparuje“ tekutinu pozdĺž čiary pôsobenia, simultánne zrážanie krvácavých ciev. Účinnosť tejto metódy sa podľa výsledkov jej aplikácie ukázala ako odlišná v závislosti od typu krvácania. Pri krvácaní z Foresteru la (Fla) bola teda účinnosť primárnej hemostázy 85,7%, zatiaľ čo konečná stabilná hemostáza bola dosiahnutá iba v 42,9% prípadov. V prípade krvácania typu F 1b bola účinnosť primárnej hemostázy 100%, konečná - 90%. Podľa autora sa mu podarilo dosiahnuť najlepší výsledok pri použití kombinácie rádioterapie a infiltrácie. Podľa výsledkov tejto štúdie teda môžeme predpokladať najvyššiu účinnosť rádioterapie pri diapedesickom krvácaní F 1b..

Mechanické orezávanie krvácajúcich ciev je pre lekárov veľmi zaujímavé. Metóda je bezpečná a má vysokú účinnosť, ktorá sa pohybuje od 60 do 86%, ale tiež sa často nepoužíva, pretože má obmedzené indikácie (jasná vizualizácia krvných ciev, ktoré je potrebné orezať), ako aj, ako už bolo uvedené niekoľkými autormi, jej použitie je ťažké s krvácaním z chronických bezcitných vredov. Tento spôsob sa však stále zdokonaľuje, boli vyvinuté rotačné nožnice, rozširujúce možnosti tejto manipulácie a umožňujúce rozširovať hranice jej účinnosti..

Predtým sa široko používala metóda endoskopickej aplikácie filmotvorných polymérov (lifuzol, sitatisol, adhezívne kompozície), myšlienka tejto metódy sa v posledných rokoch ďalej rozvíjala. Boli navrhnuté techniky endoskopickej insuflácie sorpčných kompozícií, ktoré majú významný lokálny hemostatický účinok a urýchľujú reparatívne procesy v oblasti ulceratívnych defektov..

Metóda infiltrácie je v praxi najrozšírenejšia, pretože je jednoduchšia pri vykonávaní a nevyžaduje špeciálne vybavenie. Injekcie čistého etanolu do submukóznej vrstvy žalúdka v prípade krvácania z vredu prvýkrát použil S. Asaki, ktorý dosiahol primárnu hemostázu u 99% pacientov, recidíva nastala iba v 6% prípadov. Podľa autora je účinok hemostázy, keď je etanol injikovaný do submukóznej vrstvy, dosiahnutý dehydratáciou a fixáciou postihnutej steny krvných ciev k okolitým tkanivám, čo vedie k vazokonstrikcii a degenerácii cievnej steny, deštrukcii cievneho endotelu a trombóze. Jednoduchosť tejto metódy, ako aj absencia potreby drahého zariadenia, si ju veľmi obľúbili..

Podľa neskorších publikácií je hemostatický účinok etanolu alebo jeho zložení (etoxysclerol) spôsobený chemickou deštrukciou tkanív a následnou sklerózou. Uvádza sa, že účinnosť metódy sa pohybuje od 50% (s injekciou 70% etanolového roztoku) do 85% (s injekciou etoxysclerolu)..

Negatívnym faktorom pri použití sklerozív je rozšírenie zóny nekrózy v dolnej časti vredu, čo môže viesť k recidíve krvácania alebo k zlyhaniu švov po chirurgickom zákroku v prípade neúčinnej hemostázy. A.A. Vasilyeva (2004) prvýkrát v experimente študoval závislosť priebehu reparatívneho procesu vredov na povahe podávaných sklerozantov. Bolo dokázané, že zavedenie 1% roztoku etoxysclerolu a 70% etanolu spôsobuje u experimentálnych zvierat poškodenie steny žalúdka. Tretí deň po ich zavedení bola na spodnej časti vredu stanovená fibrínová nekróza a infiltrácia nekrotických tkanív rozpadom leukocytov. Granulačné tkanivo bolo netvorené a obsahovalo veľké množstvo novovytvorených ciev a fibroblastov. Až desiaty deň sa pod nekrotickými masami objavilo zrelé granulačné tkanivo s fibroblastami a kolagénovými vláknami a na okraj vredu sa plazil sploštený epitel, v ktorom sa vytvorili cysty, niekedy viackomorové. Obidve sklerozanty spomalili opravné procesy v experimentálnych vredoch. Po zavedení sa vredy prehĺbili, zväčšili a v niektorých prípadoch bol vred perforovaný alebo sa vyvinuli infiltráty žalúdočnej steny..

V literatúre sú tiež opísané metódy submukóznej infiltrácie paravazálnych neagresívnych tekutín, ktoré sa vykonávajú s cieľom mechanického stlačenia krvácejej cievy. Použite 0,9% roztok chloridu sodného, ​​0,001% roztok adrenalínu (epinefrín), 5% roztok glukózy, 5% roztok kyseliny aminokaprónovej, 1% roztok peroxidu vodíka.

Jednou z nevýhod infiltračnej metódy hemostázy s použitím neagresívnych tekutín je rýchla resorpcia výsledného submukózneho infiltrátu. Účinnosť infiltračnej hemostázy s neagresívnymi tekutinami sa všeobecne pohybuje od 64,5 do 85,5% a v súčasnosti sa používa hlavne ako prípravný stupeň pre tepelnú alebo chemickú koaguláciu plavidla..

Podľa niektorých autorov je riziko opakovaného krvácania spôsobené veľkou veľkosťou a hĺbkou vredu (viac ako 2 cm v žalúdku a 1 cm v dvanástniku), lokalizáciou (zadná stena dvanástnika a jej cibuľová časť, menšie zakrivenie, zadná stena srdcovej časti a telo žalúdka). ) a prítomnosť voľnej zrazeniny alebo veľkej trombózovej cievy na spodku vredu.

Súčasne progresívna metabolická porucha v dôsledku hypoxie orgánov a tkanív u pacientov so závažnou a extrémne závažnou stratou krvi inhibuje reparatívne procesy a podporuje progresiu nekrobiotického procesu pri chronickom vredu, čo v kombinácii s peptickým faktorom žalúdočnej sekrécie pri peptickom vredovom ochorení často vedie k opakovanému krvácaniu. Preto je v tejto kategórii pacientov také dôležité vykonávať masívnu antisekrečnú terapiu, ktorú predstavujú moderné blokátory protónovej pumpy..

Túžba mnohých autorov zhrnúť nazhromaždené klinické a endoskopické skúsenosti s liečbou pacientov s HCF bola vyjadrená v klinických usmerneniach vypracovaných v rokoch 2003 a 2010 medzinárodnou lekárskou komunitou na riadenie pacientov s krvácaním bez varikózy z hornej časti gastrointestinálneho traktu. Pod vedením členov organizačného výboru bola vytvorená skupina 34 multidisciplinárnych odborníkov z 15 krajín - špecialisti na riadenie pacientov s krvácaním z iných ako varixov z hornej časti gastrointestinálneho traktu, odborníci na medicínu založenú na dôkazoch a postgraduálne lekárske vzdelávanie. Vypracovanie odporúčaní sa uskutočnilo v súlade s hodnotiacimi kritériami Medzinárodného dotazníka pre odborné znalosti a osvedčovanie usmernení AGREE (Posúdenie usmernení Research Research and Assessment). Na veľkom počte pozorovaní sa ukázalo, že účinnosť hemostázy u pacientov s pokračujúcim krvácaním sa kombinovanými možnosťami významne zvyšuje..

Náhodné štúdie potvrdzujú, že kombinovaná hemostáza poskytuje konzistentnejší výsledok ako izolované metódy. Pri analýze údajov z literatúry za posledné roky by som však rád poznamenal, že so všetkými rôznymi metódami endoskopickej hemostázy neexistuje v literatúre zhoda o koncepte „kombinovanej hemostázy“. Niektorí autori kombinovanou hemostázou myslia na metódu fázovej infiltrácie, pri ktorej sa používajú rôzne látky so sklerotizujúcimi (alkoholové) a vazokonstrikčné (adrenalínové) účinky. Zatiaľ čo iní autori používajú kombinácie rôznych prírodných hemostáz: infiltrácia v kombinácii s rádioterapiou, infiltrácia v kombinácii s argónovou plazmatickou koaguláciou, postupná hemostáza s použitím týchto dvoch metód a aplikácia adhezívnych alebo hemostatických kompozícií. Je potrebné poznamenať, že vysoká účinnosť kombinácie týchto metód hemostázy je dokázaná dlhoročnými skúsenosťami autorov tejto práce..

Publikácie z posledných rokov venované chirurgickej liečbe gastroduodenálneho krvácania svedčia o pretrvávajúcej vysokej miere úmrtnosti u pacientov operovaných vo výške krvácania s neúčinnou endoskopickou hemostázou pri takzvaných zúfalých operáciách. Preto mnohí autori považujú zníženie úrovne operatívnej aktivity pri gastroduodenálnom krvácaní za ilustráciu účinnosti rôznych metód endoskopickej hemostázy..

So. Autori so skúsenosťami s použitím metódy termokoagulácie uvádzajú 2,5-násobný pokles operatívnej aktivity pri jej použití. Podľa autorov aktívne využitie metódy argónovej plazmatickej koagulácie prispelo jej účinné použitie pri dosahovaní stabilnej hemostázy k 3,8-násobnému zníženiu operatívnej aktivity. Pokiaľ ide o metódu rádioterapie, jej použitie podľa odborníkov umožnilo vyhnúť sa urgentnému chirurgickému zákroku u 83,3% pacientov..

Z vyššie uvedeného je potrebné poznamenať, že so všetkými rôznymi metódami endoskopickej hemostázy v súčasnosti neexistuje v literatúre žiadny konsenzus o taktike použitia tejto alebo tejto metódy v závislosti od typu krvácania a jeho intenzity, od frekvencie použitia endoskopickej hemostázy a stanovenia indikácií pre pohotovostný chirurgický zákrok počas jej liečby. neefektívnosť. Pri analýze všetkých vyššie uvedených skutočností by som však rád zdôraznil hlavné trendy, ktoré sa objavili pri liečbe gastroduodenálneho krvácania..

1. Zavedenie nových high-tech metód endoskopickej hemostázy a ich kombinácií do lekárskej praxe naznačuje podľa literatúry ich vysokú účinnosť pri liečení gastroduodenálneho krvácania..

1. Existuje tendencia rozlišovať medzi metódami endoskopickej hemostázy odlišných v prírode, v závislosti od typu krvácania, určeného podľa Forrestovej klasifikácie. Mnohí vedci preukázali najväčšiu účinnosť zrážania argónovej plazmy ako mono metóda alebo ako súčasť kombinovaných hemostázových metód na krvácanie F la. Iní autori uvádzajú vysokú účinnosť takých metód, ako je rádioterapia a termokoagulácia pri krvácaní typu F 1b.

1. Podľa autorov takzvaná kombinovaná hemostáza pozostávajúca z postupne vykonávaných metód infiltrácie, zrážania plazmy argónom a aplikácie lepidla preukázala vysokú účinnosť pri intenzívnom krvácaní typu Forrest 1a..

1. Mnoho autorov uvádza potrebu opakovaných pokusov o endoskopickú hemostázu, aby sa zvýšila jej účinnosť dokonca aj pri krvácaní typu F la, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s gastroduodenálnym krvácaním, ktorí majú vysoké riziko chirurgického zákroku..

1. Nesporné je ustanovenie o potrebe používať endoskopickú hemostázu u pacientov s tzv. Pokračujúcim krvácaním (typ F 2a, 2b, 2c), aby sa zabránilo jej opakovaniu..

Ďalší vývoj endoskopických technológií v tomto smere pomôže znížiť počet pohotovostných chirurgických zákrokov vo výške krvácania, a tým zlepší kvalitu liečby pacientov s gastroduodenálnym krvácaním všeobecne..

A. S. Ermolov, L. F. Tveritneva, Yu.S. Teterin

Čo potrebujete vedieť o porušení hemostázového systému

Hemostáza je biologický systém, ktorý zaisťuje na jednej strane zachovanie tekutého stavu cirkulujúcej krvi a na druhej strane prevenciu a zmiernenie krvácania..

Ako viete, systém zrážania krvi je druh ochrannej reakcie tela, ktorá pomáha chrániť ho pred život ohrozujúcimi stratami krvi a trombózou. Každé porušenie môže mať vážne následky pre ľudské telo vrátane smrti.

Prečo potrebujem analýzu hemostázy? Vyžaduje sa krvný test na hemostázu:

• diagnostikovať príčiny krvácania (krvácanie, hemoragické vyrážky atď.);
• počas vyšetrenia pred chirurgickým zákrokom (prevencia pooperačného krvácania a trombózy);
• na diagnostiku, liečbu a prevenciu trombózy (prítomnosť srdcových záchvatov, mŕtvice, trombózy žíl dolných končatín v minulosti (kŕčové žily dolných končatín);
• pri plánovaní tehotenstva;
• v pôrodníctve a gynekológii s neplodnosťou, opakovaným potratom a inou pôrodníckou a gynekologickou patológiou;
• v prítomnosti autoimunitných chorôb (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematodes, dermatomyozitída atď.);
• na kontrolu hemostázy pri užívaní antikoagulancií (warfarín, heparín), protidoštičkových látok (aspirín, pentoxifylín, klopidogrel, courantil atď.).

Včasná diagnostika vám pomôže identifikovať najmenšie abnormality pri zrážaní krvi, ktoré môžu byť u človeka dlhodobo asymptomatické, dokonca viesť zdravý životný štýl..

Len hemostaziológ môže určiť, aké množstvo výskumu potrebujete a správne interpretovať výsledok.

Hemostaziológ - lekár úzkej špecializácie, ktorý sa zaoberá problémami diagnostiky, prevencie a liečby príčin krvácania a trombózy - hlavné prejavy porúch hemostázy.

Kde urobiť krvný test na hemostázu?

Krvné centrum KB č. 101 FFGBU SKFNKTS FMBA Ruska v Lermontove sa špecializuje na diagnostiku hemostázových porúch.

Aby bola diagnóza čo najpresnejšia, uskutočňuje sa štúdia génov, ktoré „programujú“ reakciu systému zrážania krvi na rôzne provokujúce faktory (zápal, tehotenstvo atď.)..

Štúdium hemostázy v krvnom centre obsahuje veľké množstvo ukazovateľov, naše laboratórium nám umožňuje samostatne študovať hemostázu v krátkom čase..

Výhoda výskumu v KB č. 101 spočíva v tom, že tu nemôžete zložiť iba analýzu hemostázy, ale aj konzultáciu s transfúznym lekárom, po ktorej nasleduje komplexná liečba vrátane všetkých mimotelových metód zmeny vlastností krvi..

Niekedy, aby sa stanovila správna diagnóza, sú okrem analýzy hemostázy potrebné ďalšie štúdie (napríklad biochemické a klinické krvné testy), ktorých zoznam môže určiť iba lekár..

V transfúznej kancelárii KB č. 101 v pracovné dni od 8-00 do 13 - 30 hodín vymenúva lekársky transfuziológ vymenovanie.

Krv môžete darovať na hemostázu od 8:30 do 11:00 od pondelka do piatka v krvnom centre na adrese: Lermontov, ul. Hora 5

hemostáza

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-1996 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. Encyklopedický slovník lekárskych termínov. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

Zistite, čo je „Hemostáza“ v iných slovníkoch:

hemostasis - hemostasis... Pravopisný slovník

hemostáza - stáza, stop Slovník ruských synoným. hemostáza n., počet synoným: 2 • zastávka (56) • stáza... Slovník synoným

hemostáza - zastavenie krvácania v dôsledku zrážania krvi [http://www.dunwoodypress.com/148/PDF/Biotech Eng Rus.pdf] Témy biotechnológie EN hemostáza... Príručka technického prekladateľa

Hemostáza - Systém hemostázy je biologický systém v tele, ktorého funkciou je zastaviť krvácanie v prípade poškodenia stien krvných ciev a zachovať tekutý stav krvi. Existujú dva hlavné mechanizmy na zastavenie krvácania, keď...... Wikipedia

hemostáza - (zastavenie hemostázy) zastavenie pohybu krvi cez krvné cievy, zastavenie krvácania. Nový slovník cudzích slov. autor: EdwART, 2009. hemostáza [gr. blood + standing, immobility] - zastavenie krvácania Veľký slovník...... Slovník cudzích slov ruského jazyka

hemostáza - (hemostáza; hemo + stáza) 1) v chirurgii, pozri Zastavenie krvácania; 2) v patológii (syntezácia krvi), zastavenie prietoku krvi v cievach časti orgánu alebo tkaniva... Big Medical Dictionary

hemostáza - 1) zastavenie krvácania; 2) Zastavenie krvného obehu v niektorých oblastiach. Zdroj: Lekárska populárna encyklopédia... Lekárske termíny

hemostáza - m. 1. Zastavenie pohybu krvi cez krvné cievy. 2. Zastavenie krvácania počas operácie, traumy atď. Efremova vysvetľovací slovník. T.F. Efremova. 2000... Moderný vysvetľujúci slovník ruského jazyka od Efremovej

hemostáza - hemostáza a... ruský slovník pravopisu

hemostáza - hemostáza / s, a... nepretržite. Od seba. spojený spojovací čiarkou.

Systém a typy hemostázy - analýzy génových porúch a mutácií, normálne ukazovatele

Životaschopnosť organizmu závisí od mnohých procesov, ktoré v ňom prebiehajú. Jeden z biologických systémov, ktorý udržuje krvnú tekutinu, sa nazýva hemostáza. Tento proces je zodpovedný za úplné zabezpečenie všetkých orgánov potravinami a kyslíkom. Hemostáza - čo to je, aké mutácie tohto systému sú možné, ako sa vykonáva analýza a jej interpretácia? Odpovede na tieto otázky je možné získať od hemostaziológa..

Hemostázový systém

Hemostáza je komplexný fyziologický proces, ktorý zastavuje krv po poranení a udržuje svoj objem v tele. Nie je možné pochopiť, čo je hemostáza, bez toho, aby sme si preštudovali jej hlavné rysy:

1. Poskytuje zrážanie krvi v prípade poškodenia ciev.
2. Zodpovedný za rozpustenie krvných zrazenín a krvných zrazenín.
3. Udržuje tekutú krv.

Druhy hemostázy

Existujú tri typy hemostázy: vaskulárna doštička, koagulácia, fibrinolýza. V závislosti od sily krvácania je tento alebo ten mechanizmus v procese tvorby trombu v čele. Rôzne hemostázy sú súčasťou práce súčasne, sú v stave neustálej interakcie, vzájomne sa dopĺňajú od začiatku tvorby trombu až po úplné rozpustenie..

Vaskulárna doštička

Hemostáza doštičiek je zameraná na zastavenie krvácania z malých ciev. Primárna reakcia pozostáva z fáz:

1. Reflexná vazospazmus.
2. Pripevnenie doštičiek k poškodenej oblasti.
3. Reverzná akumulácia krvných doštičiek.
4. Nevratná agregácia krvných doštičiek.
5. Stiahnutie trombu doštičiek - vytvorenie hrudky, ktorá zastavuje krv v cievach s nízkym krvným tlakom.

koagulácia

Tento mechanizmus zaisťuje zastavenie krvi v cievach, pre ktoré primárna hemostáza nie je dostatočná. V procese koagulačného mechanizmu koagulácie sa trombocyt doštičiek premení na konečnú hemostatickú zátku, ktorá uzatvára poruchu cievy. Sekundárna hemostáza poskytuje úplné zastavenie krvi v tepnách, žilách a arteriolách, tvorba trombu pokračuje v priebehu niekoľkých minút.

fibrinolýza

Tento mechanizmus je zodpovedný za rozdelenie fibrínových vlákien na rozpustné komplexy, obnovuje vaskulárnu priechodnosť a udržuje normálnu hustotu krvi. Fibrinolytický systém pozostáva z plazmínu, aktivátorov plazminogénu, inhibítorov. Fibrinolýza môže byť enzymatická a neenzymatická, ktorá prechádza vonkajšou a vnútornou cestou aktivácie. Tento proces využíva schopnosť leukocytov ničiť a tráviť patogénne organizmy, odstraňovať trombózu a odstraňovať jej zvyšky..

Poruchy hemostázy

Problémy s koaguláciou môžu vzniknúť v dôsledku požitia vírusov, liekov, ktoré stimulujú imunitné reakcie, nedostatku kyanokobalamínu a kyseliny listovej, genetických faktorov a hormonálnych porúch. Pri použití perorálnych metód antikoncepcie sa zvyšuje riziko zlyhania hemostázy po mozgových príhodách a srdcových záchvatoch, ktoré sa podrobujú chemoterapii u pacientov s rakovinou.

Bežné príznaky poruchy hemostázy zahŕňajú výskyt modrín a malých škvŕn na koži, predĺžené krvácanie s poraneniami a uvoľnenie abnormálneho množstva tekutého tkaniva po operácii. Poruchy hemostázy spôsobujú hemoragickú diatézu, hyperkoagulačný-trombotický stav, koagulopatiu, trombofíliu. V závislosti od výsledkov diagnostiky sa na liečbu choroby používa hormonálna terapia, patogénny a symptomatický princíp liečby..

Štúdium hemostázového systému

Koagulogram alebo štúdia systému na zastavenie krvi je komplexná a komplexná analýza. Pred testom môže osoba piť vodu iba 8 - 12 hodín. Lekár odoberá krv na hemostaziogram v skúmavkách obsahujúcich citrát sodný. Tento prvok zabraňuje zrážaniu tekutého spojivového tkaniva. Analýza sa vykonáva v týchto prípadoch: tehotenstvo, vyšetrenie pred chirurgickým zákrokom, koagulačné patológie a iné choroby.

Analýza hemostázy

Koagulogram pomáha pri uskutočňovaní nasledujúcich štúdií:

1. APTT - test vnútornej koagulačnej dráhy.
2. Protrombínový test - štúdia vonkajšieho mechanizmu hemokoagulácie.
3. Trombínový časový test - rýchlosť premeny fibrinogénu na fibrín.
4. Fibrinogén - test na stanovenie množstva proteínu, z ktorého sa vytvára fibrín.
5. Test na antitrombín III - kontrola hlavného enzýmu, ktorý inhibuje proces tvorby krvných zrazenín.
6. Stanovenie hladiny trombínémie - test na aktiváciu intravaskulárneho koagulačného systému.
7. Štúdia fibrinolytickej aktivity - tento test ukazuje rýchlosť rozpúšťania štrukturálnej bázy trombusu.

dekódovanie

Písmeno D označuje indikátor označujúci, či je zvýšená zrážanlivosť krvi, tento parameter by mal byť menší ako 248 ng / ml. Indikátor APTT určuje rýchlosť zrážania krvi, jej norma je 24-35 sekúnd. Znížený počet výsledkov testu naznačuje výskyt tromboticko-hemoragického stavu, ktorý môže spôsobiť diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu alebo pľúcnu embóliu. Zvýšenie normy naznačuje, že krv sa nezráža dobre.

Protrombín označuje kvalitu zrážania krvi, jej miera je v rozmedzí 78 - 142%. Ukazovateľom TV je protrombínový čas, značka posledného zrážania krvi. Jeho norma je 11-18 sekúnd. Index antitrombínu III meria hladinu proteínu v krvi, ktorý interferuje s procesom zrážania. Ideálna hodnota je 71 - 115%. Test by nemal preukázať žiadne lupusové antikoagulancium.

Hemostáza počas tehotenstva

Počas tehotenstva sa vyskytuje hyperkoagulačný syndróm - zrážanie krvi nastáva rýchlejšie ako obvykle, telo sa snaží chrániť pred stratou krvi. Pre tehotné ženy boli stanovené špeciálne ukazovatele hemostázy, ktorých prekročenie je spojené so zlými následkami pre nastávajúcu matku a jej dieťa. Počas tehotenstva musí byť krv na hemostázu darovaná trikrát.

Príliš hrubá krv môže narušiť prietok krvi placentou, v dôsledku čoho dieťa nedostane dostatok živín. Anomálie vo vývoji plodu sa môžu objaviť až do otehotnenia tehotenstva. Osobitná pozornosť sa prikladá tejto štúdii, ak sa pozorujú kŕčové žily, hypertonicita maternice, gestóza a ďalšie komplikácie gravidity. Odchýlky v práci hemostázy môžu viesť k následnej neplodnosti.

Lokálna hemostáza pri apikálnej chirurgii

Autori: Bradford R. Johnson a Mohamed I. Fayad

Autori: Bradford R. Johnson a Mohamed I. Fayad

Lokálna hemostáza počas periapického chirurgického zákroku je dôležitá pre úspešnú liečbu resekovaného vrcholu. Adekvátna hemostáza skracuje chirurgický čas, stratu krvi počas výkonu, pooperačné krvácanie a opuchy. Hemostatické činidlá používané v endodontickej chirurgii sú určené na kontrolu krvácania z malých krvných ciev alebo kapilár. Lokalizovaná kontrola krvácania nielen zlepšuje vizualizáciu a hodnotenie koreňovej štruktúry, ale tiež zaisťuje vhodné podmienky na zavádzanie materiálu na plnenie koreňov a znižuje kontamináciu systému koreňového kanálika..

Počas chirurgického zákroku je k dispozícii veľa hemostatických činidiel. Účinky týchto liekov, ich schopnosť kontrolovať krvácanie a ich schopnosť ovplyvňovať hojenie, sa veľmi líšia. V zásade indukujú koaguláciu, indukujú rýchlu tvorbu upchávajúceho trombu, tiež v dôsledku poskytnutého tampónového efektu alebo v dôsledku zvýšeného koagulačného mechanizmu a vazokonstrikcie (alebo obidvoch). Žiadne z hemostatických činidiel nie je ideálne; každá z nich má svoje nevýhody. Budúci výskum sa preto zameriava na nájdenie ideálneho hemostatického činidla..

Predoperačná príprava

Dôkladné vyšetrenie orgánových systémov a anamnézy pacienta zvyšuje možnosť odhalenia predtým nediagnostikovaných stavov, ktoré môžu ovplyvniť hemostázu počas periapického chirurgického zákroku. Analýza liekov, predpísaných lekárom, ako aj bez lekárskeho predpisu, je dôležitá. Mnoho voľne predajných liekov môže interferovať s krvnými zrazeninami. Životné príznaky pacienta (napr. Tepny)

Prístup k všetkým článkom na základe predplatného

Prístup k 1524 článkom

Nové články takmer každý deň

Žiadne automatické obnovenieViac informácií o predplatnom

Hemostáza počas operácie

Metodický vývoj pre teoretickú lekciu pre študentov na tému „Krvácanie“

- Poznať metódy dočasného a trvalého zastavenia krvácania. Poznať prvú pomoc pri externom krvácaní. Poznať princípy a techniky prepravy pacientov s krvácaním a stratou krvi. Byť schopný poskytnúť si svojpomoc a vzájomnú pomoc v prípade krvácania.

- Vychovávať dochvíľnosť, usilovnosť, pohotovosť, presnosť, koncentráciu, postupnosť akcií, citlivosť.

- Rozvíjať záujem o zvolenú profesiu a prehĺbiť vedomosti.

KRVÁCAJÚCA

Hemostázy. Druhy krvácania. Poliklinika. Metódy zastavenia krvácania.

V krvi cirkuluje v priemere 2,5 - 5 litrov krvi. BCC, cirkulujúci krvný objem = m telo x 50.

Príčiny krvácania:

1. Priame traumy do krvných ciev (rez, injekcia, rozdrvenie, úder, napnutie, oddelenie);
2. Patologické zmeny v stenách ciev (ateroskleróza, hypertenzia, kŕčové žily);
3. Porušenie chemického zloženia krvi (žltačka, sepsa, choroby krvi).

Klasifikácia:

zdroj:

A) arteriálne krvácanie z poškodených tepien, masívne uvoľňovanie jasne červenej krvi;

B) venózne krvácanie z poškodenej žily, trhaná tmavá čerešňová krv;

C) kapilárne krvácanie, odtok krvi z najmenších krvných ciev, kapiláry, paréza, odreniny;

D) parenchým, prietok krvi z poškodených povrchov parenchýmových orgánov (pečeň, slezina, obličky), narušená je integrita ciev všetkých typov;

Podľa intenzity:

a) hojnosť, krvácanie z veľkých tepien alebo žíl;

b) slabá, krv sa nalieva pomaly, mierne;

Podľa povahy prejavu:

a) zjavné, počas skúšky sa objavia vizuálne;

b) skryté, v seróznej dutine, medzipriestorové priestory, neprístupné rutinnému vyšetreniu;

Vo vzťahu k vonkajšiemu prostrediu:

a) vonkajšie krvácanie, prietok krvi do vonkajšieho prostredia;

b) externe latentné krvácanie, krvácanie cez poškodené sliznice do lúmenu dutého orgánu komunikujúceho s vonkajším prostredím (pažerák, žalúdok, tenké a hrubé črevo, močový mechúr, priedušnica);

c) vnútorné krvácanie, odtok krvi do telovej dutiny, nekomunikujúci s vonkajším prostredím (hematorax, do pohrudnice, hemoperitoneum, do brušnej dutiny, hemoperikard, do perikardiálnej dutiny, hemartróza, do kĺbovej dutiny, hematóm, krvácanie do intersticiálneho bunkového priestoru);

d) zmiešané, kombinácia vonkajšieho a vnútorného krvácania (strela, rany nožov);

Časom:

a) primárne, nastane okamžite po poškodení plavidla;

b) sekundárne skoré, toto je opakované krvácanie z tej istej cievy, po niekoľkých hodinách alebo 1-3 dňoch (pošmyknutie ligatúr, zlomenie krvnej zrazeniny, nesprávnym transportom alebo zvýšením krvného tlaku);

c) sekundárne neskôr, s vývojom hnisavej komplikácie v rane (roztavenie krvnej zrazeniny, erupcia ligatúry, tlakový vred v stene cievy).

Poliklinika:

1. Všeobecné príznaky: slabosť, závraty, tinitus, blikajúce „muchy“ pred očami, dýchavičnosť, nevoľnosť, mdloby, strata vedomia. Pri vyšetrení, ospalosť, letargia, agitovanosť, bledosť kože a slizníc, slabý pulz, dýchavičnosť, rýchle dýchanie, znížený krvný tlak.
2. Lokálne príznaky: krvácanie so zjavnou klasifikáciou; ak je skrytý, menej výrazný, ak krváca do pleurálnej dutiny, tuposť v dolných hraniciach pľúc, oslabené dýchanie; v brušnej dutine bolesť brucha, nuda nárazového zvuku, + pomocou Shchetkin-Blumberg (prudké zvýšenie bolesti, s rýchlym únosom ruky po miernom tlaku na brušnú stenu); akumulácia krvi v perikardiálnej dutine, rozšírenie hraníc absolútnej tuposti srdca, tlmenie zvukov srdca, dýchavičnosť, cyanóza pier, akútne zlyhanie srdca, srdcová tamponáda; s krvácaním do gastrointestinálneho traktu: zvracanie krvi, farba „kávovej usadeniny“ (kyselina chlorovodíková + hemoglobín + hydrochlorid hematín), s krvácaním do dvanástnika a malými tekutými čiernymi stolicami (decht) (hemoglobín + sírovodík = síran železnatý) ; krvácanie z hrubého čreva a konečníka, nezmenená krv.

Kritériá na vyhodnotenie straty krvi:

1. Svetlo: srdcová frekvencia = 90 - 100 úderov za minútu, krvný tlak nie nižší ako 100 mm Hg, krvný obraz je normálny;
2. Priemerný stupeň: srdcová frekvencia = 120 - 140 úderov za minútu, krvný tlak - pod 70 - 80 mm Hg;
3. Vážny stupeň: srdcová frekvencia = 140 - 160 úderov za minútu, hemoglobín = 60 g / l, hematokrit do 20%, bcc o 30-40%.

Ak je strata krvi od 2 do 2,5 litra - smrť. Strata 1 - 1,5 litra krvi, vážny stav, obraz akútnej anémie.

Komplikácie krvácania:

1. Akútna anémia (strata 1-1,5), narušený krvný obeh, funkcia srdca, mikrocirkulácia, hladenie tkanív a orgánov kyslíkom;
2. Kompresia orgánov a tkanív s odtekajúcou krvou (srdcová tamponáda, kompresia mozgu, kompresia veľkých ciev vedie k gangréne končatiny);
3. Vzduchová embólia, keď sú poškodené veľké hlavné cievy, vzduch vstupuje do lúmenu plavidla;
4. Koagulopatické poruchy, poruchy koagulačného a antikoagulačného systému.

Metódy zastavenia krvácania:

Na zabezpečenie prvej pomoci na mieste sa používajú metódy dočasného zastavenia vonkajšieho krvácania:

1. Zvýšenú polohu poškodenej časti tela vo vzťahu k srdcu;
2. Pritláčanie krvácejej cievy do rany prstami;
3. Poškodenie tepny nad miestom krvácania v celom priebehu;
4. Zatlačenie krvácajúcej cievy do rany tlakovým obväzom;
5. Kompresia tepien fixáciou končatiny v polohe maximálneho ohybu v kĺbe;
6. Kompresia tepny turniketom;
7. Zastavenie krvácania použitím hemostatickej svorky na krvácajúcu nádobu v rane;
8. Tesná tamponáda rany, dutina;

Kapilárne krvácanie, zastavenie aplikáciou konvenčného obväzu na ranu, zvýšenie zranenej končatiny, ktorá znižuje prietok krvi do rany.

Žilové krvácanie sa zastaví tlakovým obväzom, niekoľkými vrstvami gázy, hustou guľou z bavlny a pevne oviazanou, čo prispieva k stlačeniu žily a zastaví sa prietok krvi v nej. Stlačte prstom, rukou a dajte vyvýšenej polohe poškodenej časti tela.

Arteriálne krvácanie:

1. Stláčaním artérie pozdĺž, tj nad (bližšie k srdcu) rany, stlačte stehennú artériu v slabine k ochlpeniu na ohanbí; brachiálna artéria, k vnútornému povrchu humeru na vnútornom okraji bicepsu brachii; krčnej tepny, na 6. krčný stavca;
2. Tlakový obväz, tamponáda s pevným vinutím, sterilná vložka, gázový obväz;
3. Použitie gumového postroja Esmarch. Turniket sa aplikuje nad krvácajúcu ranu, pred aplikáciou turniketu sa končatina obalí kúskom tkaniva, turniket sa natiahne oboma rukami, privedie sa do končatiny av natiahnutom stave, urobí sa jedna zákruta a potom 2-3 až do zastavenia krvácania. Pri správnej polohe turniketu sa zastaví krvácanie, končatina sa zbledne, pod ranou nie je žiadny pulz. Turniket na končatine sa neuchováva dlhšie ako 2 hodiny, je pripojená poznámka s dátumom, hodinou a minútami. Ak je viac ako 2 hodiny, je potrebné turniket vybrať na 10-15 minút a aplikovať ho nad alebo pod skoré miesto aplikácie..
4. Kruhové ťahanie sa môže vykonať pomocou zákrutu (kus látky, šatky, šatky), aplikovaného na končatinu, pričom sa vytvorí slučka, do ktorej prechádza palica alebo doska, a točením, kým sa krvácanie úplne nezastaví, potom sa palica pripevní k končatine tak, aby sa krútenie nevyvinula..
5. Maximálna flexia končatiny: popliteálna artéria - maximálna flexia v kolennom kĺbe, nasledovaná fixáciou obväzom alebo pásom; brachiálna artéria v oblasti lakťového kĺbu ohýba predlaktie, femorálna artéria, ohýba boky, do ohýbacieho pásma vloží gázový valec, subklaviálna artéria, ohnuté ramená sa čo najviac odtiahnu, lopatky lopatky sa spoja.
6. Pri použití hemostatickej svorky sa svorka nanesie na cievu a fixuje sa obväzom.

Metódy trvalej kontroly krvácania:

Vykonané v nemocnici, primárna chirurgická liečba rany, s vnútorným krvácaním, otvorte brušnú dutinu - laparotómia, pleurálna - torakotómia.

Mechanická metóda:

A) ligácia krvných ciev v rane, defekt sa šije lineárnym vaskulárnym stehom (atraumatická ihla), kruhovým stehom, vaskulárnymi protetikami;

B) krútenie krvných ciev použitím hemostatickej svorky;

C) zošívanie a ligácia krvných ciev spolu s okolitými tkanivami;

D) tesná tamponáda, dutina sa stlačí, zatiaľ čo sa vytvorí trombus;

E) ligácia artérií v celom rozsahu, to znamená, že artérie sú exponované a ligované na prístupnejšom mieste;

E) s parenchymálnym krvácaním odstráňte časť alebo celý orgán.

Fyzikálne metódy:

A) studený, znižuje prietok krvi (kryodestrukcia);

B) vysoké teploty, krvné proteíny a tkanivá sú koagulované, gázový tampón navlhčený horúcim izotonickým roztokom 75 ° C;

B) sterilný vosk (spongiózne kosti);

D) elektrokoagulácia, zváranie stien nádoby a uzavretie jej lúmenu.

Chemické metódy:

A) 10% glukonátu alebo chloridu vápenatého IV 5-10 ml;

B) 0,3% roztok vicasolu i / v;

B) pituitrín, zvyšuje tón hladkých svalov, kyselinu aminokaprónovú, protamín sulfát.

Biologické metódy:

Transfúzia krvi, konzervovaná plná krv, plazma, doštičková hmota, fibrinogén, kontrastná látka, gordox. Lokálna hemostáza, na zastavenie parenchymálneho krvácania, používa pacientove tkanivo omentum, svaly, tukové tkanivo. Biológia, hemostatická špongia, fibrínový film, trombín, biologický antiseptický tampón.

Endoskopická hemostáza pri akútnom gastroduodenálnom vredovom krvácaní

V súčasnosti hrajú metódy endoskopickej hemostázy dôležitú (ale nie výlučne) úlohu pri liečbe pacientov s OGDUK. Samotné zavedenie endohemostázy do klinickej praxe pomohlo vyhnúť sa veľkému počtu núdzových operácií, čo umožnilo zásadne odlišný pohľad na potrebu chirurgickej liečby mnohých pacientov pomocou OGDUK alebo aspoň umožnenie oneskoreného chirurgického zákroku po náležitej príprave pacientov..

Doteraz sa navrhlo viac ako päťdesiat metód endoskopického zastavenia krvácania, takmer každý rok sa objavujú alebo sú modifikované nové alebo staré metódy ovplyvňovania zdroja krvácania v gastroduodenálnych vredoch. Napriek všetkým rôznym endohemostázovým metódam a prítomnosti viac či menej špecifických indikácií na použitie každej z nich sa na konkrétnej klinike spravidla nepoužívajú viac ako dve alebo tri špecifické metódy. Nie je to tak kvôli dobre známemu konzervativizmu a dodržiavaniu tradícií, ale kvôli extrémne obmedzeným materiálnym zdrojom nemocníc. Ako však ukazuje prax, aj najmodernejšie prostriedky endohemostázy často spôsobujú nepríjemnosť a sklamanie klinickým lekárom v dôsledku opakovaného krvácania. A to nie je spôsobené nedokonalosťou metodiky alebo techniky vykonávania postupu, ale nesprávnou formuláciou problému a v dôsledku toho neprimeranosťou výsledku očakávaného od endohemostázy k existujúcim skutočnostiam patologického procesu. Hlboká mylná predstava bude napríklad očakávaním stabilnej hemostázy po akýchkoľvek endoskopických manipuláciách s krvácaním z Forrest Ia z bezcitného vredu s menším zakrivením žalúdka. Posúdenie potenciálu endoskopického zastavenia krvácania z hľadiska dosiahnutia stabilnej hemostázy v každej konkrétnej situácii by sa malo vykonať osobitne a závisí predovšetkým od objektívne stanovenej pravdepodobnosti rozvoja opakovaného krvácania, a nie od použitej metódy endohemostázy. Napriek niektorým správam o úspešnom zavedení jednej alebo druhej novej metódy endohemostázy do klinickej praxe nedochádza k zásadnej zmene v stratégii riadenia pacientov s OGDUK: pacienti sú stále často operovaní urgentne a naliehavo kvôli nestabilnej hemostáze a opakujúcemu sa krvácaniu. Preto by endoskopista a navyše chirurg mal mať a priori obmedzený prístup k samotnej možnosti dosiahnutia konečnej hemostázy v prípade ulcerózneho krvácania a dôsledne vyhodnotiť všetky prognosticky nepriaznivé faktory opakovaného krvácania bez ohľadu na metódu zamýšľanej alebo vykonanej endohemostázy..

Na endoskopické zariadenie používané na hemostázu v OGDUK sa ukladá množstvo špecifických požiadaviek. Yu M. Pantsyrev a Yu.I. Gallinger (1984) naznačujú, že endoskopy so širokým inštrumentálnym kanálom (3, 7 mm) sú výhodné pre endoskopické manipulácie v OGDUK, čo uľahčuje a urýchľuje aspiráciu obsahu žalúdka. V prípade masívneho krvácania je pre manipuláciu vhodnejší endoskop s dvoma inštrumentálnymi kanálikmi, pretože v tomto prípade existuje možnosť prúdovo cieleného premývania zdroja krvácania katétrom prechádzajúcim jedným inštrumentálnym kanálom a súčasné manipulácie s injektorom alebo elektrokoagulačnou sondou prechádzajúcou inou inštrumentálnym kanálom. Rovnakí autori odporúčajú používať endoskopy s laterálnou optikou na krvácanie z vredov s menším zakrivením žalúdka. Považujeme za možné použiť endoskopy s endoskopmi s prístrojovým priemerom kanála 2, 8 mm v OGDEK, pretože v modernej klinickej praxi je k dispozícii takmer celá škála nástrojov vhodných pre endoskopy s kanálom tejto veľkosti..

Celý moderný arzenál prostriedkov na endoskopické zastavenie krvácania a preventívnej endoskopickej hemostázy sa zvyčajne delí do troch hlavných skupín v závislosti od hlavného činiteľa: liečebné metódy, metódy mechanického pôsobenia a metódy fyzického ovplyvňovania..

Spôsoby vystavenia liečivu sa v závislosti od spôsobu podania farmakologického činidla rozdeľujú na zavlažovanie ulcerózneho povrchu, aplikáciu filmotvorných polymérov na ulcerózny povrch, infiltráciu tkaniva kráteru vredu a periulceróznu zónu..

Zavlažovanie povrchu vredu sa vykonáva buď na urýchlenie tvorby krvných zrazenín a trombu na krvácajúcom povrchu vredového kráteru, alebo na vyvolanie pretrvávajúceho spazmu tepien v vredovom tkanive alebo na povrchovú denaturáciu tkanivových proteínov v spodnej časti kráteru vredov. Zavlažovanie povrchu vredu roztokmi liečiva na povrchu sa vykonáva pozorovaním pod kontrolou zraku pomocou špeciálnych rozprašovacích katétrov, ako je PW-6C-1 (Olympus) alebo použitím konvenčného katétra. Ako látky, ktoré aktivujú lokálnu tvorbu trombu (lokálna hemostatika), sa odporúča použiť:

- Caprofer je karbonylový komplex chloridu železitého s kyselinou aminokaprónovou vo fyziologickom roztoku. Mechanizmus hemostatického účinku kaproferu je založený na chemickej koagulácii hemu s chloridom železitým, čo je zvýšenie aktivity tkanivového tromboplastínu. Caprofer podporuje tvorbu a organizáciu krvných zrazenín, ktoré sú pevne pripevnené k povrchu rany a tým bránia opätovnému krvácaniu. Liečivo urýchľuje regeneráciu a pooperačnú epitelizáciu povrchu rany, tvorbu granulačného tkaniva; má protizápalové, opuchové, antioxidačné, antiseptické a protiplesňové účinky.

- Ferakryl (1% roztok) - nekompletná železitá soľ kyseliny polyakrylovej, tvorí na povrchu vredu nerozpustnú zrazeninu s krvnými proteínmi (predovšetkým albumínom), a má tak lokálny hemostatický účinok. Pri použití ferakrilu sa krvácanie z malých ciev zastaví po 1–2 minútach. Liek má lokálny anestetický účinok a má miernu antibakteriálnu aktivitu..

- ε - kyselina aminokaprónová (5% a 20% roztok) - lokálna a systémová hemostatika, ktorá je založená na inaktivácii fibrinolýzy v dôsledku blokovania aktivátorov plazminogénu.

Na vyvolanie vaskulárneho spazmu v povrchových vrstvách tkaniva ulcerózneho kráteru by sa mal použiť adrenalín (1% roztok), mezaton (1% roztok). 96% etylalkohol sa používa na denaturáciu tkanivových proteínov na spodnej časti vredu.

Je potrebné poznamenať, že zavlažovanie ulcerózneho povrchu sa zriedka používa ako nezávislá metóda endohemostázy - iba pri parenchymálnom krvácaní s nízkou intenzitou alebo pri spontánnej hemostáze (Forrest IIb-IIc) na prevenciu opakovaného krvácania. Zavlažovanie ulcerózneho povrchu je spravidla súčasťou kombinovaných metód endohemostázy.

Aplikácia filmotvorných polymérov na ulceratívny povrch má už tridsaťročnú históriu použitia a nepoužíva sa ako nezávislá metóda hemostázy z dôvodu technickej zložitosti aplikácie techniky a jej relatívne nízkej účinnosti. Účelom aplikácie polymérov na povrch vredu je chrániť ho pred kyslým a peptickým faktorom žalúdočnej šťavy. Na vytvorenie polymérneho filmu na vredovom kráteri sa používajú aerosóly na báze polymetakrylátov (lifuzol, gastrozol, statisol) a lekárske lepidlá na báze kyanoakrylátov (MK-6, MK-7, MK-8)..

Pred nanesením polyméru vo forme kvapaliny alebo aerosólu na povrch vredov sa povrch dôkladne opláchne hlienom, krvou, potravinovými prvkami intenzívnym prepláchnutím vodou a potom sa vysuší pomocou alkoholu alebo éteru. Skutočná aplikačná technika je nasledujúca. Pred použitím sa lepidlo MK zriedi v pomere 1: 3 chlóretyl; lepidlo sa nanáša „zhora nadol“ cez katéter privedený k defektu vredu; Ihneď po aplikácii lepidla sa do katétra vstrekne 1 až 2 ml chlóretylu; žalúdok je nafúknutý vzduchom, ktorý fixuje lepidlo k tkanivu; Endoskop sa odstráni, koniec katétra sa vyčistí acetónom a až potom sa odstráni z pomocného kanála, aby sa zabránilo jeho „naplneniu“. Čas zotrvania lepidiel MK na tkanive ulcerózneho kráteru nie je viac ako deň, lepidlo vo forme aerosólov - nie viac ako 2 dni, čo vyžaduje opakované denné aplikácie. Náročnosť tejto metódy endohemostázy a skutočné nebezpečenstvo poškodenia endoskopov v kombinácii s jej nízkou účinnosťou, ako aj možnosť potlačenia kyslého peptického faktora pomocou antisekrečných látok viedli k mimoriadne zriedkavému použitiu filmotvorných liekov a len ako súčasť kombinovaných metód endohemostázy..

Po zavedení lieku TachoComb® do klinickej praxe, ktorý sa skladá z kolagénovej platne potiahnutej suchým vysoko koncentrovaným fibrinogénom, trombínom a inhibítorom fibrinolýzy aprotinínom, sa otvorili nové príležitosti na aplikáciu liekov tvoriacich film. Na výrobu TachoKomb® sa používa špeciálna technika tenkej aplikácie fibrínového lepidla. Vzhľadom na to, že trombín okamžite reaguje s fibrinogénom aj v prítomnosti stabilizátora aprotinínu, zložky fibrínového povlaku sa nastriekajú do organického média a táto suspenzia sa aplikuje na kolagénovú doštičku. Organické médium sa následne odparí a zostane vrstva zložiek fibrínového lepidla absorbovaná na kolagénovom základe. Po kontakte s tkanivovými tekutinami dôjde k polymerizácii fibrínového povlaku a kolagén tvorí vodotesnú a vzduchotesnú vrstvu v priemere 4 minúty. Počas tohto procesu musí byť doska Tachocomba pevne pritlačená k povrchu kráteru vredov. Doska sa dobre prispôsobuje plochým aj hrboľatým povrchom rany a mechanická stabilita kolagénovej doštičky poskytuje dodatočnú ochranu pre vredové tkanivo. Zložky TahoComb® sa v tele degradujú enzýmami do 3 až 6 týždňov. Na dosiahnutie endoskopickej hemostázy sa doska TachoKomba® s rozmermi 2,5 x 3,0 x 0,5 cm v zloženom stave dodáva vodičom rovnobežným s už vloženým endoskopom do žalúdka. Pomocou biopsických klieští sa doska rozloží a pritlačí sa na vredový kráter bez krvi po dobu 3 - 5 minút. Použitie TachoComb® je samozrejme sľubnou metódou endoskopickej hemostázy, avšak v prípade OGDUK si táto metóda vyžaduje ďalšie klinické štúdie a vývoj štandardizovaného spôsobu zavedenia liekovej platne do žalúdka..

Infiltrácia vredového tkaniva a periulceróznej zóny liekmi je najrozšírenejšou metódou endoskopickej hemostázy. Injekčná metóda sa môže použiť takmer vo všetkých prípadoch ulcerózneho krvácania. Neexistujú absolútne kontraindikácie jeho použitia, rozptýlená povaha slizničných lézií je relatívnou kontraindikáciou k použitiu injekčnej metódy. Mechanizmus infiltračnej hemostázy spočíva v zastavení krvácania v dôsledku hydraulického stlačenia krvných ciev, cievneho spazmu, zvýšenej lokálnej trombózy a sklerózy v bezprostrednej blízkosti zdroja krvácania, ktoré sa dosahuje perifokálnymi injekciami liekov. Na uskutočnenie infiltračnej hemostázy sa môže použiť: 0,1% roztok epinefrín hydrochloridu, 3% roztok NaCl, 70% roztok etylalkoholu samotný alebo v kombinácii s novokainom, olejové roztoky, fibrínové lepidlo, kyanokryláty, dvojzložkové silikónové kompozície, sklerotizujúce činidlá, prípravky s antioxidantom aktivita.

Na infiltráciu hemostázy sa používajú kovové alebo plastové endoskopické vstrekovače, ako sú NM - 4... 7L-1, NM-200L-0421 (vyrobené spoločnosťou Olympus) s priemerom 21 - 23 G (pre prístrojový kanál 2, 8 mm) a stiahnuteľnou dĺžkou ihly 4 - 6 mm. (obr.). Injektory sa skladajú zo sterilnej jednorazovej ihly a autoklávovateľného špirálového puzdra z nehrdzavejúcej ocele. Puzdro puzdra je vybavené pružnou distálnou trubicou na uľahčenie zavedenia do kanála nástrojov endoskopu. Je možné použiť vstrekovače, v ktorých sa namiesto kovového puzdra používa teflónový katéter, ktorý poskytuje potrebnú flexibilitu a tuhosť, čím sa zabezpečuje bezpečný vstup ihly. Teflónové puzdro uľahčuje zavedenie ihly do submukózy, vďaka čomu je tento typ injektora zvlášť vhodný pre submukózne injekcie s endohemostázou.

Technika infiltrácie endohemostázy sa líši v závislosti od povahy zdroja krvácania, jeho intenzity, typu podávaného liečiva..

Na dosiahnutie hydraulického stlačenia krvácajúcich ciev ulcerózneho kráteru sa ihla endoskopického injektora, ktorá prechádza bioptickým kanálom endoskopu, vstrekuje do maximálnej hĺbky v periulceróznej zóne 2 - 3 mm od zdroja krvácania striedavo z 5 - 6 bodov. Prostredníctvom injektora sa liek vstrekuje do steny žalúdka alebo dvanástnika v objeme až 50 až 300 ml, až kým sa okolo zdroja krvácania nevytvorí zreteľný vydutý valec („infiltračný turniket“). Zvyčajne stačí 30 - 80 ml roztoku na úplnú hemostázu alebo na výrazné zníženie intenzity krvácania (obr.)..

Často sa uchýlia k infiltračnej hemostáze so súčasným dosiahnutím kompresie a vazospazmu ulceratívnych kráterových ciev. Na tento účel sa ako liečivo používa buď adrenalín samotný alebo kombinácia adrenalínu s hypertonickým roztokom chloridu sodného (riedenie 1: 10000, 1 ml 1% roztoku adrenalínu na 10 ml 3% roztoku chloridu sodného). Epinefrín spôsobuje vazokonstrikciu bez rozvinutia zápalovej odpovede. Použitie hypertonického soľného roztoku na riedenie vám umožňuje kombinovať vazokonstrikčný účinok adrenalínu s výskytom výrazného lokálneho edému, fibrinoidnej degenerácie cievnej steny a tvorbou trombu v distribučnej zóne hypertonického roztoku. Roztok sa vstrekuje okolo oblasti krvácania alebo cievy vo vzdialenosti 1 - 2 ml od zdroja krvácania. Zvyčajne sa injektuje 0,5 ml roztoku z niekoľkých bodov, až kým sa krvácanie úplne nezastaví. Množstvo použitého roztoku závisí od lokálnej príčiny krvácania a priemerne 10 - 30 ml.

Nevýhodou infiltračnej hemostázy za účelom kompresie a kŕče ciev ulcerózneho kráteru je zníženie uzatváracieho účinku počas resorpcie infiltrátu a vymiznutie vazokonstrikcie ako adrenalínových resorbií s možným opätovným krvácaním. V tomto ohľade zavedenie lieku po periférii aktívneho miesta krvácania (Forrest Ia-Ib) často slúži iba ako prípravné štádium pred hlavným hemostatickým účinkom. Po vstreknutí oblasti krvácania, aby sa zastavila alebo znížila intenzita krvácania v dôsledku stlačenia krvácajúcej cievy, sa vykoná cielené umytie, vyšetrí sa zóna krvácania a vyberie sa hlavná metóda hemostázy..

Na dosiahnutie hydraulického stlačenia krvných ciev a súčasne lokálneho zvýšenia tvorby trombu a sklerózy v periulceróznej zóne sa používa injekcia fibrínového lepidla (metóda "fibrínová zátka"). Po zavedení do steny žalúdka alebo dvanástnika sa fibrinogén transformuje na fibrín podobný gélu, ktorý sa ťažko resorbuje. Prítomnosť zásoby fibrínu, okrem mechanického stlačenia ciev vredového tkaniva, stimuláciou fibroblastov a výskyt perifokálnej vaskulitídy, stimuluje tvorbu trombu v cievach kráteru vredov..

Z kompozícií fibrínového lepidla na použitie v klinickej praxi sú dostupné prípravky Tissucol® a Beriplast®, ktoré predstavujú súbor izolovaných zložiek - lyofilizovaný fibrinogén, koagulačný faktor XIII, aprotinín, roztok chloridu vápenatého. Lieky sa injikujú do tkaniva pomocou špeciálneho injektora s dvojitým lúmenom, aby sa zabránilo zmiešaniu fibrinogénu a trombínu pred vstupom do tkaniva. Miesto vpichu zložiek fibrínového lepidla je priamo miestom krvácania a perifokálne 2 - 4 mm od neho, až do celkového objemu 3 - 5 ml. Po miešaní zložiek v tkanive na niekoľko sekúnd sa vytvorí hustá fibrínová zátka, ktorá má dlhý hemostatický účinok. Tissucol® a Beriplast® nepoškodzujú tkanivo av prípade potreby ich možno injikovať viackrát. Má sa za to, že je obzvlášť vhodné použiť hemostázu infiltrácie fibrínovým lepidlom u hematologických pacientov so zhoršenou tvorbou trombu..

Okrem fibrínového lepidla sa na tvorbu dlhodobých perifokálnych infiltrátov používajú kyanoakrylátové injekcie (MK-6, MK-7, MK-8, MK-9M), prípravky na báze dvojzložkových silikónových kompozícií (SKNM-NH, Pancreasil-P), ktoré pôsobia spočiatku mechanické stlačenie krvných ciev a následne v dôsledku vývoja fibrózy okolo dutiny vyplnenej polymérom; zatiaľ čo liečenie vredov sa nelíši od iných metód hemostázy.

Okrem hydraulického stlačenia krvácajúcich ciev a injekcií vazokonstriktorov pri infiltrácii endohemostázy sa používajú lieky, ktoré zvyšujú lokálnu tvorbu trombu a sklerózu. Tieto liečivá predstavujú chemicky skôr heterogénnu skupinu látok a sú spojené schopnosťou spôsobiť podráždenie v mieste vpichu s následným vývojom trombózy v cievach a sklerózou okolitého tkaniva. Najrozšírenejšími pre tento typ infiltračnej hemostázy sú 70% etylalkohol, 1% roztok etoxysclerolu a 1% roztok polidokanolu..

Tým, že sú to detergenty, etanol, etoxysclerol a polidocanol denaturované tkanivové proteíny, poškodzujú vaskulárny endotel, čo prispieva k jeho fibróznej degenerácii. Ihneď po podaní liečivá stimulujú tvorbu krvných zrazenín s ich následnou rýchlou organizáciou. Spôsobujú poškodenie tkanivových štruktúr a ťažké aseptické zápaly, etanol, etoxysclerol a polidocanol prispievajú k rozvoju závažného opuchu a následne - miestnej fibrózy a sklerózy tkanív. Tieto lieky sa injikujú priamo okolo viditeľnej cievy vo vzdialenosti 1 až 2 mm od nej od 3 do 5 bodov. Objem liečiva podaného na injekciu je 0,5 - 1 ml. Celkové množstvo injekčného alkoholu je v priemere 0,8 - 1,2 ml a nemalo by prekročiť 5 ml.

Malo by sa pamätať na to, že injekcie vazokonstriktorov a najmä liekov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva, môžu viesť k rozšíreniu zóny nekrózy v dolnej časti vredu a súvisiacemu opätovnému výskytu krvácania, objaveniu sa nových ohnísk nekrózy v mieste vpichu, ako aj k perforácii steny žalúdka a dvanástnika. Aby sa predišlo komplikáciám, množstvo injikovaných sklerotizujúcich látok a alkoholu by malo byť minimálne..

Infiltračná hemostáza môže byť použitá ako nezávislá (hlavná) metóda hemostázy, ako prípravná fáza pre hlavný hemostatický účinok a tiež na zvýšenie hemostatického účinku v kombinácii s inými metódami endoskopickej hemostázy. Osvedčené prínosy určitých liekov používaných na infiltráciu endohemostázu neboli doteraz poskytnuté. Na dosiahnutie najlepších výsledkov pri použití metódy infiltrácie endohemostázy by sa mala vykonať podľa dvojstupňovej schémy. Súčasne sa v prvej fáze používajú prostriedky na vytvorenie perivazálneho infiltrátu a vazokonstriktorov na zastavenie aktívneho krvácania, a potom sa v podmienkach jasného pozorovania injikujú sklerozanty v minimálnych dávkach..

Porovnávacie hodnotenie použitia rôznych injekčných látok neodhalilo významné rozdiely v ich účinnosti. Najmenej úspešný spôsob injekcie bol zaznamenaný pri krvácaní z bezcitných vredov, najmä ak priemer krvácajúcej cievy presahuje 1 mm, ako aj pri krvácaní z hlbokých vredov zadnej steny dvanástorovej banky..

Endoskopické zastrihovanie zdroja krvácania patrí k metódam mechanického pôsobenia v OGDUK. Strihanie je aplikácia špeciálnych kovových svoriek (spôn) zameraných na stenu artrostovanej cievy v kráteri vredu alebo priamo na oblasť krvácania vredu. Zavádzanie do lúmenu žalúdka zamerané na zdroj krvácania a fixácia svorky sa vykonáva pomocou aplikátora (strihača), ktorý sa vykonáva cez nástrojový kanál endoskopu. Až donedávna boli na použitie aplikátorov vhodné len ultrakorokruhové endoskopy s inštrumentálnym kanálovým priemerom 9,8 mm. V súčasnosti sú aplikátory k dispozícii na použitie v klinickej praxi, ktoré prechádzajú prístrojovým kanálom štandardných (2, 8 mm) a dokonca detských (2 mm) endoskopov..

Indikácie endoskopickej hemostázy strihaním v OGDUK sú: prítomnosť viditeľnej krvácajúcej (Forrest Ia) alebo nekrvácajacej (Forrest IIa) cievy v spodnej časti gastroduodenálneho vredu (obe s úplným priečnym poškodením steny cievy a s tangenciálnym poškodením jej steny), ulcerácia Dieulafoy; prítomnosť miestneho krvácania v kráteri vredov (Forrest Ib).

V závislosti od oblasti povrchu krvácania a hustoty tkanív vredu sa používajú štandardné, dlhé alebo krátke klipy, klipy pre mierne zmenené tkanivá (typ MD-59) alebo pre rigidné tkanivá (typ MD-850)..

Technika endoskopického nanášania klipu na krvácanie z gastroduodenálnych vredov je veľmi špecifická, vyžaduje značné skúsenosti s prácou s endoskopickým prístrojom a môže sa meniť v závislosti od konkrétnych podmienok: lokalizácia patologického zamerania, jeho veľkosť a hustota tkaniva, veľkosť, smer a hĺbka krvných ciev, dostatočná na uloženie svorky na odhalenie steny cievy, jasná vizualizácia krvácejej cievy. Mnoho autorov používa endoklipy iba ako druhé štádium endohemostázy po zastavení krvácania alebo znížení jeho intenzity vykonaním predbežnej infiltrácie hemostázy.

Technika endoskopického orezávania v OGDNK je v skutočnosti nasledujúca (V.N.Sotnikov a kol., 2005). Aplikátor, ktorý prešiel nástrojovým kanálom endoskopu, je nastavený na 8 hodín endoskopického poľa. Pri najvhodnejšom prístupe by sa malo poškodenie lokalizovať do 2 hodín, čo sa dosiahne rotáciou endoskopu. Prístup k zadnej stene dvanástnikovej banky je technicky zložitý. Priama metóda orezávania je optimálna, keď sa klip aplikuje priamo na viditeľnú cievu. Jeho orientácia by mala zohľadňovať priebeh plavidla. Nepriama aplikácia - zachytenie okrajov vredu spolu s cievou - sa môže vykonať bez jasnej vizualizácie cievy na spodku defektu mäkkej konzistencie a malých rozmerov zodpovedajúcich sponke. Orientácia svorky sa dosiahne ručným otáčaním aplikátora. Na mäkké a elastické lézie sa používajú svorky MD-59, ktoré predčasne otvárajú svoje konáre, snažia sa ligovať cievu a zošiť okraje defektu. Husté tuhé tkanivá v spodnej časti chronických vredov sú orezané svorkami MD-850, ktoré zvyčajne mierne otvárajú vetvy a čo najviac ich ponoria do tkaniva lézie. V priemere sa na jeden zdroj krvácania používajú dve klipy.

Je zrejmé, že účinnosť tohto spôsobu endohemostázy je porovnateľná s chirurgickým švom. Komplikácie endoklonovania neboli v literatúre opísané. Hlavnými dôvodmi neúčinnosti endoklonovania je nedostatok jasnej vizualizácie plavidla alebo predstava o jeho priebehu, orezávanie „pre šťastie“. V tomto ohľade účinnosť spôsobu zvyšuje použitie endoskopickej ultrasonografie s Dopplerovou ultrasonografiou na jasnú vizualizáciu krvácejej cievy..

Metódy fyzikálneho ovplyvnenia endohemostázy pri OGDE sa líšia v závislosti od fyzikálnej povahy aktívnej látky a zahŕňajú: termokoagulácia, kryoterapia, elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia, argón-plazmatická koagulácia, vystavenie rádiovým vlnám.

Historicky prvou metódou fyzickej hemostázy v chirurgii všeobecne a najmä v endoskopickej chirurgii bola termokoagulácia krvácania. Prototypom moderného vybavenia pre termokoaguláciu boli termočlánky, ktoré sa používali v 19. storočí. Princíp termálnej hemostázy spočíva v lokálnom zahrievaní tkanív priamo v krvácajúcej zóne na teplotu 70 - 100 ° C. Denaturácia tkanivových a plazmatických proteínov vedie k výskytu lokálnej povrchovej nekrózy tkanív s tvorbou krvných zrazenín v susedných cievach rôznych veľkostí. Na vykonanie endoskopickej termokoagulácie sa používajú ohrievacie sondy napojené na termokoagulátor, ktorý dodáva energiu podľa daného programu v rozsahu 30 - 120 kJ. V moderných sondách teploty jadra teflónový povlak špičky sondy minimalizuje priľnavosť tkaniva a zavlažovacie otvory na špičke sondy umožňujú preplachovanie vody cez koagulačnú oblasť. Súčasne sa používa periodické prúdenie kvapaliny, ktoré sa vykonáva pomocou termocoagulačnej pumpy pri kontrolovanom tlaku, na odstránenie látok, ktoré narúšajú vizualizáciu zdroja krvácania (tekutá krv, zrazeniny, hlien), na čistenie a chladenie sondy, ako aj na privádzanie liečiv (lokálna hemostatika) do oblasti. krvácajúca. Hemostáza sa vykonáva umiestnením pracovnej časti termoprobe priamo na zdroj krvácania, vrátane tampónovania oblasti krvácania a koagulácie, kým nenastane úplná hemostáza (obr.). Je možné nepretržite používať sondu teploty jadra v koagulačnom režime počas 3 - 5 minút.

Použitie termokoagulácie pre endohemostázu sa u nás zatiaľ nerozšírilo, hoci podľa mnohých údajov od zahraničných autorov je táto technika z hľadiska účinnosti prinajmenšom rovnako účinná ako elektrokoagulácia. Súčasne sa všeobecne uznáva, že termokoagulácia je bezpečnejším spôsobom endohemostázy ako elektrokoagulácia, pretože hĺbka tepelného poškodenia tkaniva je oveľa menšia ako hĺbka elektrického poškodenia. Možno dôvodom nízkej prevalencie termokoagulácie v Rusku bola potreba používať endoskopy s inštrumentálnym kanálom najmenej 3, 8 mm. V súčasnosti sú však pre klinické použitie k dispozícii termosky s priemerom 2, 8 mm..

Endohemostáza kryoterapiou sa v súčasnosti používa veľmi zriedkavo a iba ako prvok kombinovanej endohemostázy, predovšetkým kvôli jej nízkej účinnosti. Pri endohemostáze sa kryoterapia používa na aplikáciu tekutín s endotermickým odparovaním - chlóretyl, éter, freón..

Zavlažovanie zdroja krvácania chlóretyl alebo éterom sa používa ako prípravné opatrenie pre hlavnú endoskopickú metódu hemostázy, pričom sa využíva nielen ich hypotermický účinok, ale aj sušiaci účinok na tkanivo. To podporuje dočasnú hemostázu a zlepšuje podmienky na vykonávanie hlavného hemostatického účinku. Suchý povrch s nízkym krvácaním je okrem toho ideálnou podmienkou na pevné zafixovanie adhezívnych aplikácií, ktoré sa vykonávajú v konečnom štádiu endoskopickej hemostázy..

Na zavlažovanie ulcerózneho povrchu sa chlóretyl z ochladenej ampulky naleje do injekčnej striekačky pripojenej ku katétru. Distálna časť katétra je stiahnutá z zavlažovaného povrchu o 3 až 6 cm, takže chlóretyl prichádza do styku s povrchom v parnom stave, čo prispieva k maximálnej dehydratácii a ochladeniu povrchu. Injekčná striekačka je držaná na mieste vložkou, aby sa nezahriala. Stlačením piestu sa na ulceratívny povrch privádza chlóretyl. Priemerné zavedené množstvo chlóretylu je 6 až 10 ml. Maximálne povolené množstvo chlóretyl je 20 ml (V.N.Sotnikov a kol., 2005). Po zavlažovaní vredu a vizualizácii cievy sa zameriava hlavná hemostatická metóda.

Elektrokoagulácia je jednou z najčastejšie používaných metód endoskopickej hemostázy. Fyzikálnym základom elektrokoagulácie je premena energie vysokofrekvenčného elektrického prúdu (500 kHz - 2 MHz) na tepelnú energiu v bode, kde je elektrický obvod uzavretý, keď elektródy prídu do styku s biologickým tkanivom. Je zrejmé, že čím intenzívnejší je prúd, tým menšia je kontaktná plocha a tým vyšší je elektrický odpor tkaniva, tým intenzívnejšie je uvoľňovanie tepla. V závislosti od intenzity tvorby tepla v tkanive môžu nastať rôzne zmeny: pri relatívne pomalom zahrievaní na 70 ° C dochádza k zrážaniu proteínov a odparovaniu intra- a extracelulárnej tekutiny, čo sa prejavuje tvorbou krvných zrazenín, t.j. hemokoagulácia; pri rýchlom lokálnom zahrievaní tkaniva na teplotu 10 ° C prechádza tkanivová tekutina do plynného stavu, ktorý sa prejavuje lokálnou deštrukciou tkaniva, to znamená jeho rozrezaním. Na dosiahnutie lokálnej deštrukcie (pitvy) tkaniva sa používa nepretržitý vysokofrekvenčný prúd s vysokou pevnosťou a nízkym napätím, čo vedie k rýchlemu zvýšeniu teploty v tkanive a odpareniu kvapaliny. V tomto prípade sa prebytočné teplo odstráni počas odparovania tkanivovej tekutiny a minimálne zahreje okolité tkanivá, preto sa vytvorí zóna nekrózy s minimálnou hrúbkou (porovnateľnou s veľkosťou elektródy) a dosiahne sa slabý hemostatický efekt..

Na dosiahnutie skutočnej hemokoagulácie sa používa pulzný účinok vysokofrekvenčného prúdu nízkej sily a vysokého napätia. V tomto prípade elektrický impulz vedie k lokálnej dehydratácii tkaniva, koagulácii proteínov, trombóze a vaskulárnej oklúzii. Postupné zahrievanie tkaniva a zníženie jeho teploty v intervaloch medzi impulzmi vedú k sublimácii tkaniva, k tvorbe koagulačnej chrasty, ale nie k odparovaniu a deštrukcii. Vzniknutá chrasta, ktorá má oveľa vyšší elektrický odpor ako živé tkanivo, keď je vystavená následným elektrickým impulzom, poskytuje hlboké rozptyľovanie tepla do hlbokých vrstiev tkaniva. Viditeľný koagulačný účinok, ktorý sa prejavuje tvorbou chrasty, pokračuje dovtedy, kým je tkanivo úplne zbavené tekutiny a nezíska vlastnosti dielektrika. Predpokladá sa, že k rozptylu tepla postačujúcemu na koaguláciu tkaniva dochádza v okruhu až 2 cm od bodu elektrokoagulácie..

Prítomnosťou alebo neprítomnosťou priameho kontaktu elektródy s tkanivom sa odlišuje elektrokoagulácia typu fulgurácie, keď je elektróda v minimálnej (1-1,5 mm) vzdialenosti od povrchu tkaniva a vytvára sa elektrický oblúk (lúč iskier) s relatívne plytkým zahrievaním tkaniva a trombózou malých ciev a tiež elektrokoagulácia typu vysušenia, keď sa elektróda dotkne tkaniva, čím sa zabezpečí jej hlboké zahriatie. Elektrokoagulácia pomocou fulgurácie sa používa na zastavenie kapilárneho krvácania s nízkou intenzitou s relatívne veľkým povrchom lézie. V iných prípadoch sa elektrokoagulácia používa pomocou metódy vysúšania..

Rozlišujte medzi monopolárnymi a bipolárnymi variantmi elektrokoagulácie. V monopolárnom elektrokauterizačnom zariadení je kontakt so zdrojom krvácania uskutočňovaný jednou (aktívnou) elektródou. Na povrch tela pacienta (holene alebo stehna) sa aplikuje pasívna elektróda. Počas monopolárnej koagulácie je celé telo pacienta elektrickým vodičom, preto sa koagulačná nekróza rozširuje do značnej hĺbky: od aktívnej elektródy do hĺbky, ktorú je ťažké predvídať pre sval, a niekedy až po seróznu membránu žalúdka alebo dvanástnika. Vzhľadom na skutočné nebezpečenstvo perforácie steny orgánov sa odporúča monopolárna metóda elektrokoagulácie použiť na krvácanie z okrajov plytkých žalúdočných vredov so znakmi chronického ulcerózneho procesu (zhrubnutie stien orgánu v dôsledku jazvového poľa)..

Pri bipolárnej elektrokoagulácii sú elektródy spojené so zdrojom prúdu umiestnené v distálnej časti jednej sondy vo vzdialenosti 2 mm od seba. V tomto prípade je prúdovým vodičom miesto tkaniva umiestnené v bezprostrednej blízkosti elektród, oblasť nekrózy koagulácie je obvykle obmedzená na hranice sliznice a submukózy. Pri akútnych erozívnych a ulceróznych léziách by sa mala bipolárna metóda elektrokoagulácie používať počas preventívnej hemostázy, aby sa zabránilo opätovnému výskytu krvácania v prítomnosti trombózovej cievy na dne vredu. Všeobecne sa uznáva, že elektrokoagulácia je neúčinnou metódou endohemostázy, keď je priemer krvácajúcej cievy väčší ako 1 mm a je nebezpečný pri vývoji perforácie so stenčením steny orgánov, napríklad v prípade krvácania zo spodnej časti hlbokého dvanástnikového vredu..

Elektrokoagulácia sa vykonáva pomocou špeciálnych mono- a bipolárnych sond rôznych prevedení, ktoré sa vykonávajú cez prístrojový kanál endoskopu a sú spojené s vysokofrekvenčnými generátormi elektrického prúdu. Výkon zdroja prúdu spôsobujúci koagulačný účinok je 50 W pre monopolárnu koaguláciu a 90 W pre bipolárnu koaguláciu. V tomto prípade je teplota v oblasti hlavy sondy asi 1 000 ° C. Ako generátory prúdu sa používajú rôzne elektrochirurgické jednotky: UES-40 (Olympus), Erbotom ICC 350 (ERBE), Martin ME 400 (Martin) a ďalšie.

Pred elektrokoaguláciou sa zdroj krvácania uvedie do takej polohy zmenou polohy tela pacienta, aby sa uvoľnil z krvi vytekajúcej na jeho povrch. Aby sa zabránilo úrazu elektrickým prúdom u pacienta a lekára, musí byť resetovací terminál na univerzálnom konektore endoskopu pripojený k elektrochirurgickej jednotke vhodným káblom. Koagulačná sonda je presne privedená do zdroja krvácania, pevne, ale bez veľkého tlaku, je pritlačená proti perivazálnemu tkanivu. Elektróda je vždy umiestnená vedľa nádoby, ale nie je. Potom sa na 2-3 sekundy nepretržite aplikuje vysokofrekvenčný prúd. Sonda je stiahnutá z tkaniva počas aplikácie prúdu. Tkanivo (spodok a okraj vredu), umiestnené vedľa krvácajúcej cievy, sa zráža. V tomto prípade sa zóna tepelnej nekrózy rozširuje do cievy, čo spôsobuje nielen tvorbu trombu v nej, ale tiež jej kompresiu koagulovanými tkanivami. Nádoba sa nesmie zrážať, pretože výsledná chrasta je privarená k sonde a spolu s ňou je oddelená od nádoby. Keď sa zistí trombózna cieva, koaguluje sa tiež tkanivo v okolí. V prítomnosti zrazeniny, ktorá pokrýva defekt v sliznici, sa najskôr odstráni premytím a potom sa v oblasti cievy uskutoční cielená koagulácia. Potom sa uskutoční cielené pranie a vyhodnotenie výsledkov dopadu. Ak je to potrebné, manipulácie sa opakujú (V.N.Sotnikov a kol., 2005). Malo by sa pamätať na to, že pokus o utesnenie zrazeniny elektrokoaguláciou často vedie k recidíve krvácania.

Akútna monokoagulácia viditeľnej cievy sa môže uskutočniť horúcimi biopsickými kliešťami uchopením viditeľnej cievy a jej koaguláciou bez ťahu klieští. S lokalizáciou cievy v spodnej časti vredu je jednou z možných metód elektrochirurgickej expozície napätie v elektrokoagulácii (S. Ya. ihlová elektróda. Operácia sa vykonáva v koagulačnom režime s priemerným prúdovým výkonom.

Hĺbka nekrózy koagulácie závisí od stupňa tlaku sondy na tkanivo a od trvania expozície. Prevenciou príliš hlbokých lézií dutého orgánu, najmä pri použití monopolárnej sondy, je eliminácia silného tlaku sondy na tkanivá a obmedzenie času expozície. Väčšina vedcov verí, že celkový čas vystavenia vysokofrekvenčnému prúdu, ktorý je dostatočný na úspešnú hemostázu, je v priemere 5 až 10 s. Zvýšenie času vystavenia prúdu bez absencie účinku počas stanoveného času je spojené s rozvojom komplikácií. Koagulácia sa uskutočňuje až do vytvorenia bielej chrasty. Najhoršou komplikáciou elektrokoagulácie je perforácia steny dutého orgánu, ktorá je spôsobená spaľovaním tkaniva, čo sa prejavuje tvorbou čiernej chrasty (A. G. Korotkevich a kol., 1998)..

Bezpečnosť elektrokoagulácie sa zvyšuje použitím elektrohydrotermálnej sondy navrhnutej tak, aby sa sonda a okolité tkanivo súčasne umývali a ochladzovali. Zároveň má hlava sondy teplotu 2 500 ° C a pôsobí na tkanivo z malej vzdialenosti, čo umožňuje vyhnúť sa nevýhodám kontaktnej metódy - tlaku na stene orgánov a „zváraniu“ tkaniva. Prúd alebo nepretržitý odkvapkávanie kvapaliny koagulačnou sondou, okrem čistenia oblasti činnosti, pomáha ochladzovať koagulačnú sondu a zabraňuje poškodeniu endoskopu..

Argon plazmová koagulácia (APC) je modifikovaná verzia elektrokoagulácie, ktorá má podstatne väčší potenciál pre efektívnosť a menej komplikácií. Fyzikálnym základom APC je vytváranie elektrického oblúka s argónovou plazmou medzi povrchom aktívnej elektródy s kovovým distálnym koncom a povrchom tkaniva a následná transformácia energie vysokofrekvenčného elektrického prúdu na zahrievanie tkaniva. Argon sa privádza cez kanál pružnej aplikačnej sondy, do ktorej je namontovaná elektróda. Pri určitej úrovni vysokofrekvenčného napätia a dostatočne malej vzdialenosti od tkanív v prúde argónu sa vytvára elektricky vodivá plazma. Plazmový lúč vystupujúci z otvoru sondy tvorí oblak argónu na distálnom konci, ktorý je ionizovaný privádzaným napätím do tej miery, že medzi hrotom sondy a povrchom tkaniva vzniká oblúk argónu a plazmy. Prostredníctvom tohto oblúka sa energia vysokofrekvenčného prúdu prenáša bez kontaktu s liečeným miestom tkaniva. V tomto prípade môže byť špička sondy odstránená z tkaniva vo vzdialenosti 2 až 10 mm, čo umožňuje použitie plazmového lúča v axiálnom, laterálnom a radiálnom smere. Aktuálny výkon pre AIC je 120 W. Pretože krv je dobrým vodičom elektrického prúdu a koagulačná strupka má dielektrické vlastnosti, plazmový lúč je automaticky nasmerovaný z koagulovaných oblastí do oblastí krvácania. Tým sa dosiahne rovnomerná, automaticky obmedzená koagulácia v hĺbke aj v rovine. Výhody APC sú teda: obmedzená hĺbka koagulácie (do 3 mm), možnosť viacosového pôsobenia na zdroj krvácania, neprítomnosť dymu počas koagulácie, selektívny účinok na oblasti krvácania. Hlavnou výhodou APC v porovnaní s elektrokoaguláciou je bezkontaktný efekt a absencia „zvárania“ koagulačnej strupky na elektródu počas APC..

Indikácie pre APC sú:

1. Krvácanie z gastroduodenálnych vredov (FIa - FIIc) vrátane krvácania z peptických vredov gastroenteroanastomózy.

2. Krvácanie pri Dieulafoyovom syndróme.

3. Mallory-Weissov syndróm.

4. Krvácanie z nádorov pažeráka, žalúdka, dvanástnika.

5. Krvácanie z biliodigestívnych a gastrointestinálnych anastomóz.

6. Krvácanie z polypov a po endoskopickej polypektómii.

7. Krvácanie po papillofinkterotómii.

8. Krvácanie pri akútnych erozívnych a ulceratívnych procesoch pažeráka, žalúdka, dvanástnika (v prípade rozsiahlych aj jednotlivých lézií)..

Kontraindikácie pre APC sú: pacient má kardiostimulátor, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a kardiofundálnej časti žalúdka, nemožnosť spoľahlivej vizualizácie zdroja krvácania spôsobeného sub- a dekompenzovanou stenózou a deformáciu orgánového lúmenu, krvácanie do oblasti staplu. stehu pozdĺž novo vytvoreného menšieho zakrivenia pahýlu po resekcii. Možnosť použitia APC je obmedzená v prípade úplnej eróznej lézie pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika (kvôli prevalencii procesu a viacerým zdrojom krvácania)..

Na uskutočnenie tejto metódy endohemostázy sa používajú bloky APC a zodpovedajúce sondy, ako je napríklad Endoplazma (Olympus), APC 300 (ERBE)..

Inou možnou metódou fyzikálneho ovplyvnenia endoskopickej hemostázy je laserová fotokoagulácia. Činnosť laserov (laser - zosilnenie svetla stimulovanou emisiou žiarenia) je založená na viacnásobnom zvýšení fotónovej energie (koherentné žiarenie) v reakcii na začiatočný účinok svetla alebo elektrickej energie v aktívnom médiu optického rezonátora. Koagulačný účinok laserového žiarenia na tkanivá je spojený s transformáciou svetelnej energie na teplo, lokálnym zahrievaním tkaniva a koaguláciou tkanivových a plazmatických proteínov. Zrejmou výhodou laserovej fotokoagulácie oproti elektrokoagulácii je bezkontaktná metóda expozície.

Na uskutočnenie laserovej fotokoagulácie je potrebný pulzný chirurgický laser s výkonom najmenej 2 W a optická sonda vyrobená z plastového kremeňa, ktorá prechádza nástrojovým kanálom endoskopu. Hlavnou možnosťou laserovej fotokoagulácie je vzdialená hemostáza. Kontaktná hemostáza je však tiež možná so špeciálnou zafírovou špičkou. V súčasnosti sa v klinickej praxi na účely endoskopickej hemostázy najčastejšie používa neodýmový YAG laser s priemernou vlnovou dĺžkou 1,06 μm, ktorý má veľkú hĺbku prieniku do tkanív a je menej selektívne absorbovaný krvou..

Použitie laserovej fotokoagulácie pre endoskopickú hemostázu je možné s takmer akýmkoľvek zdrojom krvácania - eróziou, vredmi, mukóznymi trhlinami, nádormi. Základné kontraindikácie pri použití fotokoagulácie nie sú opísané..

Nevyhnutným predpokladom laserovej fotokoagulácie je dobrá viditeľnosť zdroja krvácania. Prítomnosť krvi a zrazenín dramaticky znižuje účinnosť zrážania v dôsledku absorpcie svetelnej energie krvou. Predpokladom je tiež presné nasmerovanie lúča v oblasti krvácania s kolmou polohou vlákna vzhľadom na rovinu sliznice. Expozícia laserom sa vykonáva krátkodobými impulzmi (do 1 s) zameranými presne na zdroj krvácania. Na zastavenie krvácania sa používa prevádzkový režim v rozsahu 40 - 60 W vo vzdialenosti od vlákna k zdroju krvácania 1,5 - 2 cm. Na fotokoaguláciu vredu sa používa energia 350 - 400 J.... Po dosiahnutí hemostázy sa uskutoční ďalšia koagulácia v okruhu 5 mm od krvácajúcej cievy. V procese zastavenia krvácania je potrebné zabezpečiť, aby sa žalúdok nepreťažoval vzduchom. Trvanie vystavenia laserovému lúču závisí od mnohých faktorov: povaha zdroja krvácania, priemer cievy, sila žiarenia - a v priemere je 4 až 45 s (Yu M. Pantsyrev a Yu.I. Gallinger, 1984)..

Obmedzením používania laserovej koagulácie sú vysoké náklady na vybavenie, potreba špeciálne vybavenej miestnosti a školeného personálu. Hlavnou možnou komplikáciou laserovej fotokoagulácie je perforácia steny dutého orgánu, pravdepodobnosť ktorej sa prudko zvyšuje s hlbokým vredovým defektom a intenzívnym krvácaním, čo si vyžaduje predĺženú a opakovanú expozíciu..

Expozícia rádiovými vlnami na zastavenie ulcerózneho krvácania je relatívne nová, ale už veľmi pozitívne overená metóda endoskopickej hemostázy. Jadrom účinku rádiových vĺn je transformácia energie vysokofrekvenčných rádiových vĺn (3,8 - 4,0 MHz) na tepelnú energiu, ktorá spôsobuje lokálnu hypertermiu tkanív. Zdroj vysokofrekvenčných rádiových vĺn je distálna časť aktívnej elektródy (antény). Rádiový impulz spustí výbuch intracelulárnej molekulárnej energie, ktorá zahrieva tkanivá a skutočne odparuje bunky. V tomto prípade nedochádza k priamemu kontaktu elektródy s bunkami a samotná elektróda sa nezahrieva. Keď sa vzdialite od elektródy, pri kubickej progresii sa stratí energia rádiovej vlny, energia žiarenia však nezávisí od dĺžky samotnej elektródy. Týmto spôsobom sa pomocou vysokofrekvenčných rádiových vĺn dosiahne bezkontaktný rez a koagulácia mäkkých tkanív. Metóda koagulácie krvácavých vredov pomocou rádiových vĺn umožňuje nielen spoľahlivo zastaviť krvácanie, ale tiež spôsobuje najmenšiu traumu tkaniva, ktorá sa prejavuje minimálnymi morfologickými a vaskulárnymi poruchami sliznice. Účinok koagulácie pomocou rádiových vĺn sa zvyšuje v dôsledku výraznej vazokonstrikcie počas priechodu sústredených vysokofrekvenčných oscilácií, ako aj v dôsledku odparovania medzibunkovej tekutiny, čo vedie k ďalšiemu stlačeniu steny krvácajúcej cievy..

Zdá sa, že proces regenerácie mukóznych defektov je najaktívnejší, vredy sú epitelizované alebo majú minimálne zjazvenie. Rádiochirurgická technika úplne eliminuje bolestivé svalové kontrakcie alebo stimuláciu nervových zakončení, keď vlny prechádzajú pacientovým telom (Faradayov efekt). Expozíciu rádiovými vlnami je možné vykonávať v štyroch hlavných režimoch: filtrovaná vlna (čistý rez: 90% - rez a 10% - koagulácia), plne rektifikovaná vlna (simultánny rez a koagulácia), čiastočne rektifikovaná vlna (90% - koagulácia) a fulguračný prúd. Rádiochirurgická technika úplne eliminuje popáleniny pacienta. Namiesto uzemňovacej platne sa používa anténna doska, ktorá je umiestnená v priemete operačného poľa.

Hlavným znakom vystavenia vysokofrekvenčným vlnám je eliminácia účinku zvárania tkanív alebo chrastiek na elektródu. Na endoskopické zastavenie krvácania sa používajú špeciálne elektródy - guľové a valcové: elektróda s valcovou špičkou sa používa v prípadoch, keď veľkosť vredu presahuje 5 mm v priemere, guľová elektróda - pri vrede s priemerom menším ako 5 mm. Základným charakteristickým znakom konštrukcie elektród je prítomnosť monofilu z nehrdzavejúcej ocele ako vodiča elektromagnetických kmitov pri frekvencii 3, 8 - 4, 0 MHz. Optimálny výkon pre prácu s guľovými a kužeľovými elektródami je 3,5 W. Koagulácia pomocou rádiových vĺn účinne zastavuje krvácanie, keď priemer artrostatívnej cievy nie je väčší ako 2 mm, preto sa môže používať vo všetkých prípadoch venózneho a arteriálneho krvácania, s výnimkou krvácania z varixov pažeráka..

S krvácaním zodpovedajúcim Forrest la sa hemostáza začína v režime, v ktorom dochádza k iskreniu, ktoré vedie k bodovému popáleniu krvácajúcej cievy a k zastaveniu pulzujúceho krvácania. Po počiatočnom zastavení v režime „fulgurácie“ sa zariadenie prepne do režimu „koagulácie“ s výkonom 3, 5-4, 5 W. Dotknutím sa ulcerózneho povrchu elektródou na 1 s sa koaguluje slizničná oblasť na ploche 1,5 - 2,0 mm2 pozdĺž obvodu od zdroja krvácania. Koagulácia rádiových vĺn je sprevádzaná varom pri absencii iskier. Posunutím šachovnicového vzoru sa ošetrí celý vred. Vytvorí sa hustá biela koagulačná fólia. Pri krvácaní z Forrest Ib sa hemostáza vykonáva v režime „koagulácie“ s výkonom 4,5 - 5,5 W.

Pri endohemostáze metódou vystavenia rádiovým vlnám je najobľúbenejším prístrojom Surgitron, modifikácie EMC a DM 120 (vyrobené Ellman International) so sadou elektród „Unitrod“. Prístroj je modernizovaný model predtým používaných vysokofrekvenčných žiaričov a skladá sa zo samotného generátora, ovládacieho panela, pasívnej antény, sady aktívnych elektród namontovaných v rôznych držiakoch rukoväte, ako aj z mobilného stojana prispôsobeného na prevádzku v operačnej sále alebo v ambulancii. Pri obsluhe zariadenia je nevyhnutné používať pasívnu anténnu elektródu, čo je plastová platňa aplikovaná priamo na odev pacienta (kontakt s pokožkou sa nevyžaduje). V tomto ohľade trvá prípravná fáza na prácu s generátorom rádiových vĺn podstatne menej času v porovnaní s elektrokoagulátorom, v ktorom je potrebné vlhkú vložku navlhčiť, obaliť pasívnou elektródou a pripevniť túto doštičku na holú pokožku pacienta. Anténa je nainštalovaná na zaostrenie žiarenia rádiovými vlnami, počas manipulácií so žalúdkom a dvanástnikom - v epigastrickej oblasti.

Na moderných chirurgických klinikách je spravidla možné použiť niekoľko metód endoskopickej kontroly krvácania. Všeobecne sa uznáva, že kombinované použitie rôznych metód endoskopickej hemostázy zlepšuje výsledky liečby. Najbežnejšie používané kombinácie sú: metóda vstrekovania s tepelným účinkom, metóda vstrekovania s orezaním, ako aj kombinácia rôznych metód vstrekovania.

Dôvodom použitia kombinácie metód je to, že podávanie roztokov, ktoré poskytujú kompresiu tkaniva a vazokonstrikciu, poskytuje iba dočasný hemostatický účinok, ktorý nie je vždy dostatočný pre stabilnú vaskulárnu trombózu. Navyše, opakované a intenzívne používanie jednej metódy je spojené s rozvojom komplikácií. Kombinácia metód v tomto ohľade umožňuje zvýšiť účinnosť endohemostázy a znížiť negatívny dopad každej z použitých metód. Najčastejšie používaná kombinácia infiltračnej hemostázy s adrenalínom s následnou cielenou elektro-, termokoaguláciou alebo perifokálnou infiltráciou s roztokmi sklerozív (etanol, etoxysclerol)..